がん保険 わかりづらい約款

がん保険 わかりづらい約款

入院給付金の請求巡りトラブル
 がんの摘出手術に必要な血糖値の調整を行うための入院に対し、がん保険の入院給付金が支払われなかったという相談が国民生活センターにあり、同センターの諮問機関、消費者苦情処理専門委員会では「相談者は入院保険金の支給を求めることができる」との見解をまとめた。

 同センターによると、前立腺がんの治療をしていた59歳の男性は2008年5月、がんの摘出手術をするために、入院による血糖値の調整が必要と言われ19日間入院。退院後、再入院し、がんの摘出手術を受けた。男性は退院後、2回の入院について、保険会社にがん保険の保険金を請求した。

 ところが、会社側は「がんの治療が必要とされ、その治療を受けることを直接の目的として入院していること」とする入院保険金の支払い事由(理由)に該当しないなどとして、1回目の入院費約20万円の保険金を支払わなかった。

 同センターは同年9月に相談を受け、消費者苦情処理専門委員会に、1回目の入院に対して保険金給付を求めることの可否を諮問していた。

 同委員会では、約款には入院給付金の免責条項や「直接の目的」に関する説明が記載されていないこと、血糖値の調整は手術に必要な事前措置であることなどから、相談者は入院保険金の支給を求められるとした。ただし、この結論は「今回のケースを前提とするもので、がん治療の事前措置一般に及ぶものではない」としている。

 国民生活センターは今月、保険会社に委員会の見解を示したが、会社側は支払いに応じなかったという。同センター相談部は「保険金の支払い事由を巡る同じようなトラブルは今後も起こりうる。保険会社は、約款の支払い事由はわかりやすく表現し、契約時に十分説明を尽くすべきだ」としている。

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